Le infezioni del sito chirurgico rappresentano una delle complicanze più insidiose in ortopedia e sono spesso oggetto di richiesta risarcitoria che consegue ad una valutazione medico legale. Riportiamo — in forma anonima e divulgativa — la vicenda di un paziente che, a seguito di un trauma relativamente comune, ha dovuto affrontare un percorso lungo anni, con esiti invalidanti.

La caduta e il primo intervento

Alla fine di dicembre del 2019 un uomo di circa 60 anni, in discrete condizioni generali di salute, cade camminando su una superficie ghiacciata e si procura una frattura spiroide della diafisi distale della tibia associata a frattura del perone.
Trasportato al Pronto Soccorso, viene immobilizzato e poi ricoverato presso un ospedale per intervento chirurgico urgente.

Il 1° gennaio, viene eseguita la riduzione e l’osteosintesi con placca e viti metalliche. Il paziente riceve la profilassi antibiotica (Cefazolina) prima dell’intervento, ma con un tempo di somministrazione di circa 3 ore e mezza prima dell’incisione chirurgica, un intervallo ben oltre il limite raccomandato di 60 minuti. Non viene effettuato un richiamo intraoperatorio, nonostante l’intervento duri quasi 5 ore e le linee guida prevedano che nel caso di intervento con durata maggiore di quattro ore sia eseguito un richiamo.

Dopo l’intervento, viene prescritto un ciclo prolungato di antibiotico per via endovenosa, scelta che non trova giustificazione nelle linee guida, e viene avviata la profilassi antitrombotica.

I primi segnali di infezione

Nel corso di gennaio e febbraio, ai controlli ambulatoriali emergono segni evidenti di sofferenza della ferita:

  • macerazione cutanea,
  • secrezioni,
  • progressiva deiscenza dei margini con esposizione della placca metallica.

Nonostante questi indicatori di possibile infezione profonda, la condotta si limita inizialmente a ripetute medicazioni e all’impiego di antibiotici empirici (Amoxicillina/acido clavulanico), che si rivelano inefficaci.

Un tampone microbiologico viene effettuato soltanto a distanza di oltre due mesi dall’insorgenza dei primi sintomi, quando la lesione è ormai cronicizzata. L’esame rileva la presenza di Enterobacter cloacae multiresistente, un patogeno nosocomiale resistente ai farmaci di prima linea, suggerendo una contaminazione intra-ospedaliera.

La gestione chirurgica ritardata

Contestualmente, viene programmato un intervento di chirurgia plastica per chiudere la perdita di sostanza cutanea. Tuttavia, l’intervento viene posticipato più volte:

  • prima per condizioni locali sfavorevoli (edema, infezione attiva),
  • poi per la presenza di Lupus Anticoagulant, un’alterazione della coagulazione (che, in realtà, non costituiva una controindicazione assoluta).

Solo otto mesi dopo l’intervento primario, viene effettuata la rimozione dei mezzi di sintesi e la toilette chirurgica della ferita, con posizionamento di terapia a pressione negativa (VAC therapy). L’infezione si è però già propagata ai tessuti ossei.

L’evoluzione verso l’osteomielite cronica

Dopo la rimozione della placca, il paziente viene sottoposto a cicli prolungati di antibiotici per via endovenosa e a numerose medicazioni avanzate. Nonostante queste terapie, la ferita non guarisce e l’infezione si radica nell’osso:

  • Nel 2021 e 2022 le risonanze magnetiche e le scintigrafie con leucociti marcati documentano la persistenza dell’osteomielite della tibia distale.
  • Viene tentata una copertura con matrice dermica e innesto cutaneo, ma i risultati sono parziali.
  • Si isolano progressivamente altri patogeni: Staphylococcus simulans, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Citrobacter koseri.

La situazione impone ulteriori interventi complessi:

  • Nel gennaio 2023 viene eseguito un alesaggio tibiale (pulizia del canale osseo) e un innesto di Cerasorb con antibiotico, con copertura di lembo cutaneo miocutaneo.
  • Il lembo va in necrosi parziale, rendendo necessario un nuovo debridement e ulteriori cicli antibiotici.

L’ultimo tentativo ricostruttivo

Nel giugno 2023, dopo oltre due anni di complicanze, il paziente viene trasferito in un centro specialistico di chirurgia plastica microchirurgica dove si effettua:

  • rimozione di tessuto osseo necrotico,
  • cementazione antibiotata per contrastare l’infezione residua,
  • copertura con lembo libero microchirurgico prelevato dalla coscia controlaterale.

Questo intervento consente finalmente un miglioramento clinico stabile, ma non evita le conseguenze permanenti:

  • deformità dell’arto,
  • deficit articolare,
  • persistente fragilità dei tessuti,
  • compromissione funzionale e invalidità.

La responsabilità della struttura

La consulenza medico-legale disposta dal magistrato ha sottolineato due aspetti principali:

  1. La profilassi antibiotica non correttamente eseguita:
    • Tempo di somministrazione eccessivo prima dell’incisione,
    • assenza di richiamo intraoperatorio,
    • prolungamento inappropriato post-operatorio.
  2. La gestione tardiva dell’infezione, con:
    • ritardo nell’esecuzione del primo tampone microbiologico,
    • procrastinazione della rimozione del mezzo di sintesi,
    • tentativi di chiusura di ferite infette invece che un debridement radicale immediato.

L’infezione da Enterobacter cloacae è stata considerata evento prevedibile ed evitabile, legato a una contaminazione nosocomiale.

L’esito per il paziente

Dopo oltre tre anni di cure e sei interventi principali:

  • l’infezione è stata contenuta ma non eradicata del tutto,
  • il paziente ha avuto conseguenze importanti tra cui:
    • un’invalidità permanente molto maggiore di quella che avrebbe avuto se non si fosse prodotta una contaminazione ospedaliera
    • un notevole prolungamento dell’inabilità temporanea biologica.